经尿道等离子汽化电切治疗508例良性前列腺增生的临床疗效分析
【关键词】 经尿道等离子汽化电切；良性前列腺增生；临床经验
前列腺增生症是老年男性的常见疾病，随着中国人均寿命的延长，其发病率也明显增加。近年来由于腔内泌尿外科的不断完善,使前列腺增生症的治疗取得了令人满意的效果。经尿道前列腺切除术(TURP)作为一种标准术式,20世纪80年代初在我国才开始受到重视,而国外报告TURP已占前列腺手术的95%。实践证明,前列腺增生症病人行TURP,具有损伤小、恢复快、并发症少等优点。随着电切技术的发展，现在三代电切技术，即等离子汽化电切技术(PK)已经广泛应用。2002年6月至2006年6月间,我们采用经尿道等离子汽化电切术(PK)共治疗良性前列腺增生(BPH)508例，疗效满意,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组508例,年龄58～90岁，平均68.8岁。患者均有尿频、排尿费力、尿流变细、尿流射程短等典型的下尿路梗阻症状,其中343例插过导尿管,6例在外院行膀胱造瘘。本组病例中有严重心脑血管疾病58例,如恶性高血压(220/160 mm Hg)、顽固性房颤、频发性室早、心动过缓(30～40次/min)、脑出血、脑血栓、偏瘫、心衰等；肺心病、肺气肿、支气管哮喘、肺结核22例；严重肝肾功能异常、尿毒症，合并低蛋白、贫血22例；糖尿病62例，最高餐前血糖22～25 mmol/L，每天胰岛素用量达54 U(20 U、20 U、14 U)；精神障碍、脑萎缩、老年痴呆5例；合并尿道狭窄8例，前尿道狭窄6例、后尿道狭窄2例；前列腺60 g以上188例；合并膀胱结石22例；髋关节强直、股骨头坏死6例；并发腹股沟斜疝45例。合并腺性膀胱炎2例。
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1.2 方法 均行硬膜外麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉，应用英国佳乐等离子持续灌洗电切镜系统。电切电压160 V，电凝电压80 V，手术在电视下进行，灌洗液为生理盐水，用改良的Bland方法。首先切除前列腺中叶直到顶端以后，在4～5点和7～8点处切割右侧叶和左侧叶，然后切除两侧叶剩余的部分，最后处理12点部分，术后留置20 F。
1.3 结果 电切平均时间为30～110 min，平均65 min。切除腺体15.5～105.5 g,平均44.7 g,平均输血81.3 ml,平均保留尿管时间136.4 h，无死亡病例。术后均排尿通畅。术后住院时间5～15 d,平均6.3 d。暂时性尿失禁2例,在2个月内恢复。并发单侧副睾炎8例。病理诊断均为良性前列腺增生。
2 讨论
等离子汽化电切术是一项新的电切技术，不需加用负极板，电流产生动态离子，作用于组织而获得电流汽化效果或电凝效果。TURP的适应证:①尿潴留。包括急性尿潴留和多发性尿潴留；②梗阻症状明显,无残余尿,尿流率检查有异常；③残余尿量增多,致肾功能损害；④前列腺静脉出血；⑤合并膀胱结石、憩室和膀胱肿瘤。这是相对适应证,手术与否还应根据病人全身器官功能加以考虑。本组508例患者均一次手术成功，切除时间比普通TURP稍长。等离子汽化电切后，膀胱持续冲洗时间短，一般不超过24 h。术后病人常规应用镇痛泵，病人的尿路刺激症状轻微，没有迟发性出血或其他症状出现。到目前为止，除8例附睾炎外，无1例并发症发生，主要为尿道损伤、三角区损伤、输尿管口损伤、膀胱壁穿孔、直肠损伤、尿外渗、术后出血二次手术、TURP综合征、术后尿失禁、尿道狭窄、拔除尿管后不能顺利排尿、深静脉血栓、肺栓塞；3例术后并发急性附睾炎，经药物治疗后治愈；48例术后性功能随访，40例术前已无性功能，8例术前术后性功能无变化。值得特殊提出的是本组有4例术后发生一过性精神异常，原因不明，严重者应用抗精神病药物治疗后好转。
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PK成功率与术者的技术有关。尽管PK被公认是目前治疗前列腺增生症的较满意的手术方式,国外已占前列腺手术的95%,但PK手术并非是一种容易掌握的技术,必须自己做过100例以上这种手术,才能说有经验。回顾本组508例PK手术,只有亲自做过100例取得经验之后,再经过100例以上的实践,才能取得较丰富的手术经验,操作才能得心应手,电切镜应用自如。此时手术切除速度快,腺体切除彻底、出血少、止血彻底、保留尿管冲洗时间短。
PK手术完成的镜下所见：①镜下观察从精阜到膀胱颈部前列腺窗，看到周围为光滑紫红色的纤维状外科被膜,无腺体残留,无活动性出血点；②精阜头部至膀胱三角区,应构成一个斜形平面。膀胱颈后唇不成为一门坎状,否则术后会引起排尿不畅。因而要把该处切平(5～7点处),由于该处容易切穿，造成冲洗液外渗,引起水中毒。所以切除膀胱颈后唇，应在前列腺切除完毕,并从膀胱内冲洗干净后进行。一旦切穿可以尽快结束手术,插入Foleys三腔管压迫冲洗,这样可以避免水中毒的发生；③膀胱颈部要求光滑完整,没有向膀胱内突出的残留前列腺组织,应特别注意前叶向膀胱内突出时更容易发生残留,因为在作PK手术时,随着冲洗液的灌注和镜鞘的挤压,使该叶上抬，易造成残留。检查方法:一是膀胱颈(尿道内口)要有一个光整的圆形平面,二是将电切镜退至精阜部,用低压冲洗观察,12点处无前列腺组织下垂；④从尿道球部观察后尿道,应呈瞳孔状圆孔,而不是裂隙状,说明前列腺尖部已切除干净。
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防止切穿外科被膜和损伤外括约肌。前列腺外科被膜厚约2 mm,其外面有丰富的静脉丛,切穿该被膜可造成大出血、TURP综合征(水中毒)等。在被膜内切除前列腺组织而不切穿该被膜,是手术的关键步骤。前列腺组织为棉桃样，较粗糙,被膜反光性强、光滑，有环形肌纤维排列、紫红色。外括约肌为黏膜样皱折状,反光性强,电切和电凝时有收缩反应。前列腺切除时,必须在膀胱颈部、前列腺被膜和精阜之间的空间内进行,否则容易造成不同程度的并发症。
笔者对等离子汽化电切有如下观点:①术前必须行膀胱镜检，明确尿道有无损伤、假道、狭窄；前列腺增生程度，后尿道延长程度，哪个叶增生，增生程度；尿道括约肌功能如何，弹性怎么样，手术不损伤尿道括约肌，术后能否发生尿失禁；有无精阜，精阜与括约肌关系如何，如增生前列腺尖部已超出精阜远端，不彻底切除影响排尿，而彻底切除又易损伤括约肌；后尿道、膀胱解剖条件如何；三角区、输尿管口与突入前列腺的距离、关系测量以确定手术出刀方案；膀胱内有无结石、肿瘤、憩室、腺性膀胱炎、神经原性膀胱功能障碍，从而决定手术方式及交代病情，术后获满意疗效的第一手资料；②膀胱、前列腺MRI检查：从膀胱外了解前列腺的大小、各叶情况、有无占位，从尿道外提供立体图像，使医生获得膀胱镜检以外的资料；③等离子电切无特殊情况无须行膀胱造瘘，几乎很少发生TURP综合征、尿外渗；④等离子电切在切到前列腺被膜时并不能避免切穿被膜。在标准电凝电切电压下电凝粘刀，电切不粘刀。磙状电极操作易影响视野；⑤电切无法避免闭孔神经反射；⑥术后拔管时间笔者认为10 d较为安全，过早拔管易出血；⑦最后值得一提的是目前等离子电刀价格昂贵，一把刀只能做2～3例病人，若过多使用，有断刀、将刀头留在膀胱内的危险；⑧手术结束时务必将切割下来的腺体块冲净，以免堵塞尿管，造成膀胱充盈，引发出血；⑨手术结束时检查出血点，双侧输尿管口、精阜、尿道括约肌有无受损。, 百拇医药(刘岚冰 陈一鑫 臧伟清)
前列腺增生症是老年男性的常见疾病，随着中国人均寿命的延长，其发病率也明显增加。近年来由于腔内泌尿外科的不断完善,使前列腺增生症的治疗取得了令人满意的效果。经尿道前列腺切除术(TURP)作为一种标准术式,20世纪80年代初在我国才开始受到重视,而国外报告TURP已占前列腺手术的95%。实践证明,前列腺增生症病人行TURP,具有损伤小、恢复快、并发症少等优点。随着电切技术的发展，现在三代电切技术，即等离子汽化电切技术(PK)已经广泛应用。2002年6月至2006年6月间,我们采用经尿道等离子汽化电切术(PK)共治疗良性前列腺增生(BPH)508例，疗效满意,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组508例,年龄58～90岁，平均68.8岁。患者均有尿频、排尿费力、尿流变细、尿流射程短等典型的下尿路梗阻症状,其中343例插过导尿管,6例在外院行膀胱造瘘。本组病例中有严重心脑血管疾病58例,如恶性高血压(220/160 mm Hg)、顽固性房颤、频发性室早、心动过缓(30～40次/min)、脑出血、脑血栓、偏瘫、心衰等；肺心病、肺气肿、支气管哮喘、肺结核22例；严重肝肾功能异常、尿毒症，合并低蛋白、贫血22例；糖尿病62例，最高餐前血糖22～25 mmol/L，每天胰岛素用量达54 U(20 U、20 U、14 U)；精神障碍、脑萎缩、老年痴呆5例；合并尿道狭窄8例，前尿道狭窄6例、后尿道狭窄2例；前列腺60 g以上188例；合并膀胱结石22例；髋关节强直、股骨头坏死6例；并发腹股沟斜疝45例。合并腺性膀胱炎2例。
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1.2 方法 均行硬膜外麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉，应用英国佳乐等离子持续灌洗电切镜系统。电切电压160 V，电凝电压80 V，手术在电视下进行，灌洗液为生理盐水，用改良的Bland方法。首先切除前列腺中叶直到顶端以后，在4～5点和7～8点处切割右侧叶和左侧叶，然后切除两侧叶剩余的部分，最后处理12点部分，术后留置20 F。
1.3 结果 电切平均时间为30～110 min，平均65 min。切除腺体15.5～105.5 g,平均44.7 g,平均输血81.3 ml,平均保留尿管时间136.4 h，无死亡病例。术后均排尿通畅。术后住院时间5～15 d,平均6.3 d。暂时性尿失禁2例,在2个月内恢复。并发单侧副睾炎8例。病理诊断均为良性前列腺增生。
2 讨论
等离子汽化电切术是一项新的电切技术，不需加用负极板，电流产生动态离子，作用于组织而获得电流汽化效果或电凝效果。TURP的适应证:①尿潴留。包括急性尿潴留和多发性尿潴留；②梗阻症状明显,无残余尿,尿流率检查有异常；③残余尿量增多,致肾功能损害；④前列腺静脉出血；⑤合并膀胱结石、憩室和膀胱肿瘤。这是相对适应证,手术与否还应根据病人全身器官功能加以考虑。本组508例患者均一次手术成功，切除时间比普通TURP稍长。等离子汽化电切后，膀胱持续冲洗时间短，一般不超过24 h。术后病人常规应用镇痛泵，病人的尿路刺激症状轻微，没有迟发性出血或其他症状出现。到目前为止，除8例附睾炎外，无1例并发症发生，主要为尿道损伤、三角区损伤、输尿管口损伤、膀胱壁穿孔、直肠损伤、尿外渗、术后出血二次手术、TURP综合征、术后尿失禁、尿道狭窄、拔除尿管后不能顺利排尿、深静脉血栓、肺栓塞；3例术后并发急性附睾炎，经药物治疗后治愈；48例术后性功能随访，40例术前已无性功能，8例术前术后性功能无变化。值得特殊提出的是本组有4例术后发生一过性精神异常，原因不明，严重者应用抗精神病药物治疗后好转。
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PK成功率与术者的技术有关。尽管PK被公认是目前治疗前列腺增生症的较满意的手术方式,国外已占前列腺手术的95%,但PK手术并非是一种容易掌握的技术,必须自己做过100例以上这种手术,才能说有经验。回顾本组508例PK手术,只有亲自做过100例取得经验之后,再经过100例以上的实践,才能取得较丰富的手术经验,操作才能得心应手,电切镜应用自如。此时手术切除速度快,腺体切除彻底、出血少、止血彻底、保留尿管冲洗时间短。
PK手术完成的镜下所见：①镜下观察从精阜到膀胱颈部前列腺窗，看到周围为光滑紫红色的纤维状外科被膜,无腺体残留,无活动性出血点；②精阜头部至膀胱三角区,应构成一个斜形平面。膀胱颈后唇不成为一门坎状,否则术后会引起排尿不畅。因而要把该处切平(5～7点处),由于该处容易切穿，造成冲洗液外渗,引起水中毒。所以切除膀胱颈后唇，应在前列腺切除完毕,并从膀胱内冲洗干净后进行。一旦切穿可以尽快结束手术,插入Foleys三腔管压迫冲洗,这样可以避免水中毒的发生；③膀胱颈部要求光滑完整,没有向膀胱内突出的残留前列腺组织,应特别注意前叶向膀胱内突出时更容易发生残留,因为在作PK手术时,随着冲洗液的灌注和镜鞘的挤压,使该叶上抬，易造成残留。检查方法:一是膀胱颈(尿道内口)要有一个光整的圆形平面,二是将电切镜退至精阜部,用低压冲洗观察,12点处无前列腺组织下垂；④从尿道球部观察后尿道,应呈瞳孔状圆孔,而不是裂隙状,说明前列腺尖部已切除干净。
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防止切穿外科被膜和损伤外括约肌。前列腺外科被膜厚约2 mm,其外面有丰富的静脉丛,切穿该被膜可造成大出血、TURP综合征(水中毒)等。在被膜内切除前列腺组织而不切穿该被膜,是手术的关键步骤。前列腺组织为棉桃样，较粗糙,被膜反光性强、光滑，有环形肌纤维排列、紫红色。外括约肌为黏膜样皱折状,反光性强,电切和电凝时有收缩反应。前列腺切除时,必须在膀胱颈部、前列腺被膜和精阜之间的空间内进行,否则容易造成不同程度的并发症。
笔者对等离子汽化电切有如下观点:①术前必须行膀胱镜检，明确尿道有无损伤、假道、狭窄；前列腺增生程度，后尿道延长程度，哪个叶增生，增生程度；尿道括约肌功能如何，弹性怎么样，手术不损伤尿道括约肌，术后能否发生尿失禁；有无精阜，精阜与括约肌关系如何，如增生前列腺尖部已超出精阜远端，不彻底切除影响排尿，而彻底切除又易损伤括约肌；后尿道、膀胱解剖条件如何；三角区、输尿管口与突入前列腺的距离、关系测量以确定手术出刀方案；膀胱内有无结石、肿瘤、憩室、腺性膀胱炎、神经原性膀胱功能障碍，从而决定手术方式及交代病情，术后获满意疗效的第一手资料；②膀胱、前列腺MRI检查：从膀胱外了解前列腺的大小、各叶情况、有无占位，从尿道外提供立体图像，使医生获得膀胱镜检以外的资料；③等离子电切无特殊情况无须行膀胱造瘘，几乎很少发生TURP综合征、尿外渗；④等离子电切在切到前列腺被膜时并不能避免切穿被膜。在标准电凝电切电压下电凝粘刀，电切不粘刀。磙状电极操作易影响视野；⑤电切无法避免闭孔神经反射；⑥术后拔管时间笔者认为10 d较为安全，过早拔管易出血；⑦最后值得一提的是目前等离子电刀价格昂贵，一把刀只能做2～3例病人，若过多使用，有断刀、将刀头留在膀胱内的危险；⑧手术结束时务必将切割下来的腺体块冲净，以免堵塞尿管，造成膀胱充盈，引发出血；⑨手术结束时检查出血点，双侧输尿管口、精阜、尿道括约肌有无受损。, 百拇医药(刘岚冰 陈一鑫 臧伟清)